Obniżenie narządów miednicy bez ciąży: cztery przyczyny

Dostałam kiedyś wiadomość, która streszcza cały ten temat w dwóch zdaniach: „nie rodziłam, nie byłam w ciąży, mam trzydzieści siedem lat i od pół roku czuję pod wieczór, jakby coś schodziło mi w dół. Ginekolog powiedział, że to obniżenie, i nie rozumiem, skąd".

Skąd, wyjaśnia się zwykle w wywiadzie, tylko trzeba o to zapytać. Poród jest najsilniejszym pojedynczym czynnikiem ryzyka i dlatego zdominował całą rozmowę o obniżeniu narządów miednicy mniejszej. Nie jest jednak warunkiem koniecznym.

Co właściwie się obniża

Pęcherz, macica i odbytnica nie wiszą w miednicy same z siebie. Trzyma je układ złożony z dwóch warstw, które pracują razem: z więzadeł i powięzi zawieszających narządy od góry oraz z mięśni dna miednicy, czyli podłogi, na której to wszystko się opiera. Za utrzymanie macicy odpowiadają przede wszystkim więzadła maciczno-krzyżowe, biegnące od szyjki macicy do kości krzyżowej.

Kiedy ta konstrukcja przestaje trzymać ustawienie, narządy przemieszczają się w dół i w stronę pochwy. Stąd nazwy, które można zobaczyć w opisie badania: cystocele, czyli obniżenie ściany przedniej razem z pęcherzem, oraz rectocele, czyli obniżenie ściany tylnej razem z odbytnicą. Sama macica też może zejść niżej i to jest ta sytuacja, którą potocznie nazywa się wypadaniem.

Nie ma tu jednego momentu, w którym coś pęka. Jest wieloletnie sumowanie się obciążeń, a punktem wspólnym wszystkich przyczyn jest ciśnienie śródbrzuszne, czyli ciśnienie panujące wewnątrz jamy brzusznej. Rośnie przy każdym kaszlnięciu, każdym parciu i każdym podniesieniu czegoś ciężkiego, i za każdym razem szuka ujścia tam, gdzie opór jest najmniejszy.

Cztery przyczyny, o których się nie mówi

Przewlekłe zaparcia i nawyk parcia

To jest przyczyna numer jeden u kobiet bez ciąży w wywiadzie i jednocześnie ta, którą najłatwiej przeoczyć, bo o wypróżnianiu się nie rozmawia. Kilkanaście minut parcia dziennie przez kilkanaście lat to obciążenie, którego nie da się porównać z niczym innym w codziennym życiu.

Nie chodzi tylko o częstotliwość wypróżnień. Dochodzi jeszcze pozycja i to, czy w trakcie parcia dno miednicy rozluźnia się, czy zaciska. Ta druga sytuacja zdarza się częściej, niż mogłoby się wydawać, i wtedy pchasz z całych sił przeciw zamkniętym drzwiom. Więcej o samym mechanizmie napisałam we wpisie o tym, co dzieje się przy zaciskaniu dna miednicy w toalecie.

Dźwiganie bez kontroli ciśnienia

Nie mam na myśli wyłącznie siłowni. Skrzynki w pracy, worki z ziemią w ogrodzie, dwie siatki z zakupami po schodach na trzecie piętro, dziecko cudze albo własne wnoszone na rękach. Kluczowe jest to, co robisz z oddechem: wdech, zablokowanie powietrza i pchnięcie w dół to manewr, który skokowo podnosi ciśnienie w brzuchu.

Raz w tygodniu przy naprawdę dużym ciężarze to normalne narzędzie. Codziennie, przy każdym powtórzeniu, także na rozgrzewce, jest już nawykiem, który latami pracuje przeciwko dnu miednicy. Ten sam mechanizm opisuję szczegółowo we wpisie o tym, czy brzuszki szkodzą dnu miednicy.

Przewlekły kaszel i papierosy

Alergia, astma, nieleczony refluks, kaszel palacza. Miesiąc takiego kaszlu to kilka tysięcy gwałtownych skoków ciśnienia, z których każdy uderza w dno miednicy od góry. Palenie dokłada do tego drugą rzecz: wpływa na jakość tkanki łącznej, czyli dokładnie tego materiału, z którego zbudowane są więzadła i powięzi.

Jeśli po kaszlnięciu gubisz przy okazji krople moczu, to sygnał z tej samej rodziny. Napisałam o nim osobno przy okazji nietrzymania moczu przy kichaniu, razem z manewrem, który pomaga doraźnie.

Spadek estrogenów

Estrogeny wpływają na uwodnienie i sprężystość tkanek okolicy intymnej oraz na jakość kolagenu w więzadłach. Kiedy ich poziom spada w okresie okołomenopauzalnym, konstrukcja podtrzymująca narządy staje się mniej sprężysta i słabiej znosi to samo obciążenie, które wcześniej znosiła bez problemu.

Dlatego u części kobiet objawy pojawiają się nagle około pięćdziesiątki, mimo że nic się w ich życiu nie zmieniło. Zmieniła się tolerancja tkanek, a nie ich codzienność.

Jest jeszcze piąta rzecz, o której mówi się najrzadziej: wrodzona wiotkość tkanki łącznej. Jeśli od zawsze masz nadruchome stawy, łatwo dorabiasz się siniaków i blizny goją się u Ciebie szeroko, Twoje więzadła po prostu są bardziej rozciągliwe. Nie da się tego zmienić, da się natomiast poprowadzić trening i codzienne obciążenia tak, żeby ta cecha mniej kosztowała.

Po czym poznasz pierwsze objawy

Obniżenie nie zaczyna się od tego, że coś widać. Zaczyna się od wrażeń, które łatwo przypisać zmęczeniu.

• Uczucie ciężkości albo ciągnięcia w kroczu, narastające w ciągu dnia i wyraźnie mocniejsze wieczorem po dniu na nogach. Rano zwykle go nie ma.
• Wrażenie, że coś przeszkadza przy siadaniu albo że w pochwie „jest coś nie na swoim miejscu".
• Trudność z opróżnieniem pęcherza za pierwszym razem, czasem konieczność pójścia do toalety drugi raz po kilku minutach.
• Zmiana w oddawaniu stolca: uczucie niepełnego wypróżnienia albo potrzeba pomagania sobie ręką.
• Dyskomfort przy współżyciu, zwłaszcza w pozycjach z głębszą penetracją.
• Nasilenie wszystkiego powyżej przed miesiączką i w drugiej połowie dnia.

Uwypuklenie widoczne w przedsionku pochwy pojawia się później i nie jest pierwszym sygnałem. Jeśli je widzisz, to nie znaczy, że coś przegapiłaś, tylko że warto umówić się wcześniej niż później.

Czego nie musisz rzucać, choć internet każe

Pierwsza rzecz, którą słyszę po diagnozie: „to ja już nie pobiegam i nie wejdę na siłownię". Rozumiem ten odruch i uważam go za szkodliwy.

Winowajcą nie jest tu aktywność fizyczna, tylko wieloletni nawyk pchania ciśnienia w dół przy każdym wysiłku, do którego dokłada się dno miednicy nienadążające za tym ciśnieniem. Rezygnacja z ruchu zdejmuje pierwsze i pogłębia drugie, bo tkanki bez obciążenia nie stają się mocniejsze.

Co realnie warto zmienić: oddech przy wysiłku (wydech w momencie największego obciążenia zamiast blokowania powietrza), pozycję i czas spędzany na toalecie, ciężary dobrane do dzisiejszej formy zamiast do wspomnień, oraz leczenie kaszlu u lekarza zamiast przeczekiwania go miesiącami. O tym, kiedy warto na jakiś czas odpuścić same ćwiczenia dna miednicy, piszę we wpisie o zasadach treningu dna miednicy.

Co da się sprawdzić na wizycie

Na wizycie interesują mnie trzy rzeczy naraz. Po pierwsze, jak pracują mięśnie dna miednicy: czy w ogóle napinają się na polecenie, czy potrafią się rozluźnić i czy reagują odruchowo, zanim kaszlniesz. Po drugie, co się dzieje z ciśnieniem w Twoim brzuchu w typowych sytuacjach dnia: przy wstawaniu, podnoszeniu, parciu. Po trzecie, co z tego da się przestawić bez zmieniania całego życia.

Warto od razu powiedzieć, czego fizjoterapia nie robi. Nie cofa zmian anatomicznych i nie zastępuje ginekologa. Przy większym obniżeniu bardzo dobrze sprawdza się pesar, czyli silikonowy krążek podtrzymujący narządy od wewnątrz, ale dobiera go i zakłada lekarz, a fizjoterapia jest wtedy pracą równoległą, nie alternatywą. O tym, kiedy w grę wchodzi operacja i co realnie zmienia, napisałam osobno. Jeśli diagnoza już padła, zajrzyj też do wpisu o tym, co naprawdę znaczą stopnie obniżenia.

Praca fizjoterapeutyczna ma tu bardzo konkretny cel: zatrzymać dokładanie obciążeń, poprawić to, jak dno miednicy odpowiada na wzrost ciśnienia, i zdjąć z Ciebie te codzienne nawyki, które pracują przeciwko Tobie. Przy wczesnych zmianach to zwykle wystarcza, żeby objawy przestały narastać.

Najczęstsze pytania

Czy obniżenie narządów może wystąpić u kobiety, która nie rodziła?

Tak. Ciąża i poród są najsilniejszym pojedynczym czynnikiem, ale nie jedynym. Struktury podtrzymujące pęcherz, macicę i odbytnicę osłabia każde długotrwale podwyższone ciśnienie w jamie brzusznej, niezależnie od tego, skąd pochodzi. Przewlekłe zaparcia z parciem, wieloletnie dźwiganie bez kontroli oddechu, uporczywy kaszel i spadek estrogenów w okresie okołomenopauzalnym działają na te same więzadła i powięzi co poród, tylko wolniej.

Czy dźwiganie na siłowni powoduje obniżenie narządów?

Samo dźwiganie nie. Znaczenie ma to, co dzieje się z ciśnieniem w brzuchu w trakcie powtórzenia. Jeśli za każdym razem nabierasz powietrza, blokujesz je i pchasz w dół, ciśnienie musi znaleźć ujście i najsłabszym miejscem jest dno miednicy. Przy wydechu w fazie wysiłku i przy ciężarze dobranym do dzisiejszej formy trening siłowy jest dla dna miednicy raczej wsparciem niż zagrożeniem.

Czy przewlekły kaszel może uszkodzić dno miednicy?

Kilkumiesięczny kaszel to tysiące gwałtownych skoków ciśnienia w jamie brzusznej, a każdy z nich napiera na dno miednicy od góry. Pojedynczy kaszel nic nie zmienia, powtarzany latami przy alergii, astmie albo paleniu papierosów potrafi stopniowo rozciągnąć struktury podtrzymujące narządy. Dlatego przy uporczywym kaszlu warto leczyć jego przyczynę, a nie tylko przeczekiwać.

Jakie są pierwsze objawy obniżenia narządów?

Najczęściej pierwsze jest uczucie ciężkości albo ciągnięcia w kroczu, które narasta pod wieczór i po dniu na nogach, a znika po położeniu się. Do tego dochodzi wrażenie, że coś przeszkadza przy siadaniu, trudność z opróżnieniem pęcherza za pierwszym razem, nagła zmiana w oddawaniu stolca albo dyskomfort przy współżyciu. Widoczne uwypuklenie w przedsionku pochwy pojawia się później i nie jest pierwszym sygnałem.